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健康コラム
第二十八回 「ヒューマンエラー」(2015年4月)

ヒューマンエラーとは、「やるべきことをしないこと」「やってはならないことをすること」です。故意にルールなどを無視するような違反とは区別されます。

ヒューマンエラーはお仕事の場面でよくとりあげられますが、その他の家事などの作業でもヒューマンエラーは生じます。みなさんも経験があるのではないでしょうか。例えば、目玉焼きを作ろうとしたのに、他の考え事をしているうちにスクランブルエッグを作ってしまったり、番号を間違えて電話してしまったりなどの失敗がヒューマンエラーです。ヒューマンエラーの一つである薬の飲み間違いは健康を脅かすこともありますので、健康な生活を送るために、今回はヒューマンエラーを取上げていきましょう。

みなさんはヒューマンエラーに関係する“ハインリッヒの法則”をご存知でしょうか?この“ハインリッヒの法則”によれば、1件の重大事故の裏には、29件の軽度の事故があり、さらにその裏には300件のヒヤリとした体験が存在します。

この法則を考えると、「1つの失敗から学べることは多く、失敗を減らすような対策を講じることで、防げる失敗は多い」ということになります。では、どうしたらいいのか、まず、間違いや失敗が起きたときに、報告を受ける側は決して批判をしないことが大切です。そして、失敗事例を将来的に活かせるように、記録を残していきましょう。しかし、これらの防止対策を行っても、ヒューマンエラーを完全になくすことは、非常に難しいでしょう。なぜなら、人はどんなに訓練しても間違うからです。しかし、完全に間違いをなくすことはできなくても、工夫次第では減らすことはできます。

 

代表的な防止対策は以下の通りです。

①人が間違えないように人を訓練する

②人が間違えにくい仕組み・やり方にする

③人が間違えてもすぐに発見できるようにする

④人が間違えてもその影響を少なくなるようにする

 

まとめると、ヒューマンエラーが起きた時には、速やかに正直に報告し、失敗を減らすことを目指して記録に残すように努力すると、ヒューマンエラーも減っていく可能性があります。他者の失敗には気づきやすいものですが、自分の失敗は見逃しやすい面もありますので、注意していきましょう。20150405.jpg

  

参考文献 「失敗学のすすめ」(2005) 畑村洋太郎. 講談社文庫.

     http://anzeninfo.mhlw.go.jp/yougo/yougo62_1.html